Tres interrogantes a propósito de la Declaración de Bangkok

Ridde Valéry, Universidad Laval, Québec, Canadá

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La lectura de la propuesta de Declaración de promoción de la salud de Bangkok, que tendría que ser adoptada este verano, me lleva a realizar varios comentarios. No me referiré a los problemas de traducción de la versión francesa (que son, sin embargo, bastante sorprendentes) ni al empleo inapropiado de ciertos conceptos (derechos del  « hombre », « raza »). Centraré mi artículo sobre tres elementos particulares que han llamado mi atención : la evaluación, el lugar que ocupan las comunidades y las desigualdades sociales de salud.

¿ Y si primero se evalúa la Carta de Ottawa ?

 Me es posible entender que, por razones de diplomacia y de visibilidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el país huésped de la próxima conferencia internacional sobre  promoción de la salud encuentren indispensable sellar la reunión de Bangkok con una nueva Declaración. Por el contrario me es difícil entender, tanto, la utilidad de producir un nuevo texto, como el cuestionamiento implícito a la Carta de Ottawa. En efecto, incluso antes de considerar la preparación de una nueva Declaración, me parece que la primera pregunta a plantearse es :¿ porqué una nueva Declaración ? ¿Se han agotado todos los aspectos de la Carta de Ottawa ? ¿Se ha llevado a cabo una evaluación de los efectos de la implantación de los cinco pilares de la Carta de Ottawa ? ¿Donde nos encontramos actualmente ? Ciertamente, algunas obras realizadas esencialmente en los países del Norte[1]   han efectuado este tipo de balance durante los años 90,  (Pederson, O'Neill et al. 1994; Poland, Green et al. 2000; Rootman, Goodstadt et al. 2001). Sin embargo, yo no estoy seguro que  hayan agotado el conjunto de análisis sobre la aplicación  (¿ ha sido implantada ? y si la respuesta es afirmativa ¿ lo ha sido tal como estaba previsto ?) y la eficacia de la Carta de Ottawa. En el momento actual, donde una multiplicidad de proyectos de investigación sobre la eficacia de las intervenciones en promoción de la salud aparecen por doquier (IUHPE 1999; Thurston, Wilson et al. 1999; McQueen 2000; Carvalho, Bodstein et al. 2004; Hills, O'Neill et al. 2004), intentando una sorprendente transferencia del paradigma de la «evidence-based medicine», me llama la atención que no haya sido emprendido ningún proceso evaluativo general de la Carta de Ottawa. Si ésta provee los principios que sustentan estas intervenciones, ¿ por qué evaluar estas últimas y no la Declaración misma ? Si estas múltiples evaluaciones producirán eventualmente algunos datos convincentes sobre la eficacia de los programas, entonces todavía se estaría en condiciones de sacar algunas lecciones para mejorar la Carta y sus cinco pilares. Conociendo un poco estos proyectos de investigación y considerando los numerosos desafíos teóricos y metodológicos que  deben ser superados, me parece que aun estamos lejos de lograrlo. Existen, sin duda, elementos, esencialmente contextuales, que nos llevarían a cuestionar la Carta de Ottawa. Pienso, por ejemplo, en el rol de las organizaciones internacionales (y de su dirección mundial), en la globalización económica (el rol de la Organización Mundial de Comercio es dejado de lado en la nueva Declaración), o incluso, como algunos ya lo han mencionado durante el forum organizado por el INPES, en la ausencia de ciertos subgrupos de la población (por ejemplo, las personas con discapacidades). Asimismo, el balance de la Carta de Ottawa me parece un trabajo a realizar indispensable y precedente a toda elaboración de una nueva Declaración en materia de promoción de la salud. La conferencia de Vancouver del 2007 ¿no podría ser el momento propicio ?

¿Y si se pidiera a las comunidades su punto de vista?

El segundo punto, que será el más corto pero no el menos importante, se refiere al rol de las poblaciones y de las comunidades en la definición de los problemas a resolver y de las acciones a emprender. En la nueva Declaración, este rol es prácticamente olvidado. Los profesionales de la salud deben « establecer comunicación con el público » , eso quiere decir, entre otras cosas,¡ colaborar y actuar con y por el público ! En la lista de los « actores principales », las poblaciones no aparecen de manera suficientemente clara como actores del cambio. Más allá del contenido de la propuesta de Declaración, el proceso de consulta , centrado exclusivamente en los expertos, evidencia que el enfoque es más tecnocrático que participativo. ¿ Cuándo han sido involucradas las poblaciones en la propuesta de revisión de la Carta de Ottawa ? ¿ Cómo organizarse para que el campesino afgano, la vendedora ambulante mossi o el profesor peruano sean partes integrantes de este proceso de consulta ? ¿ Por qué no aprovechar los numerosos movimientos populares a favor de la salud para promover la participación de las comunidades en esta revisión ? La segunda asamblea popular para la salud se llevará a cabo un mes antes de la conferencia de Bangkok[2], ¿ por qué no aprovecharla para organizar un debate sobre la Declaración ?

¿ Y si se pone énfasis en la reducción de las desigualdades sociales de salud ?

El tercer tema que deseo tratar tiene que ver con los objetivos de las intervenciones en el campo de la promoción de la salud. Frente a la persistencia y/o crecimiento de las desigualdades de salud entre los subgrupos de la población (Mackenbach y Bakker 2002) y a la miopía de numerosos países al respecto – entre ellos Canadá y Francia según lo que evidencian sus recientes políticas de salud (Fassin 2004; Ridde 2004a; Ridde 2004b) - me parece que la reducción de las desigualdades de salud es competencia específica de la promoción de la salud y no de la salud pública, tal como se había estipulado en la Carta de Ottawa,. Ya en 1988, el director general de la OMS planteaba su inquietud respecto a que : « public health has lost its original link to social justice, social change and social reform » (Hancock 1994). Esta dura constatación es válida tanto para la « antigua » como para la « nueva » salud pública (Ashton y Seymour 1988) ya que ninguna de las dos ha querido hacerse cargo de este desafío particular. Y sin embargo, la nueva salud pública se jactaba de tomar en consideración el conjunto de los determinantes de la salud. Veinte años después de Ottawa, la promoción de la salud debe, según nosotros, reencontrar su rol original y ser un motor del cuestionamiento de las desigualdades sociales de salud. Ahora bien, ni la propuesta de Declaración de Bangkok, ni su marco de análisis presentado para la conferencia[3], hacen mención  a estas brechas entre los subgrupos de la población. Se ha escrito que la promoción de la salud significa justicia social, equidad, pero no se dice nada de las desigualdades de salud. En esta nueva Declaración, se da por sentado que la salud y el bienestar son lo mismo para todos y que la acción tiene como objetivo a la población en su conjunto. Sin embargo, existen serias razones para creer que si se actúa solamente buscando mejorar los niveles de salud de todos se contribuirá a ampliar  las brechas existentes entre los diversos grupos sociales (Ridde 2003).

¿ Porqué atribuir el noble propósito de la lucha contra las desigualdades sociales de salud a la promoción de la salud en lugar de a la nueva salud pública ? Simplemente porque la primera, atinadamente, se ha dotado de una Declaración que contempla este objetivo y la segunda no . Así, la Carta de Ottawa, documento perteneciente al campo de la promoción de la salud, establece, entre otros, el siguiente objetivo : « reducir las brechas en los niveles de  salud existentes en las distintas sociedades y […] luchar contra las desigualdades  en este terreno ». Ahora bien, lograr la igualdad obliga a implantar un proceso de equidad, de justicia social, uno de los seis principios de las iniciativas de promoción de la salud (Rootman, Goodstadt et al. 2001). En Canadá, este objetivo fue mencionado en el famoso informe Epp, relativo a la promoción de la salud, redactado por el gobierno federal en 1986. Además, cabe señalar que uno de los documentos producidos por la oficina europea de la OMS , en ocasión de las reflexiones previas a la Carta de Ottawa, estipulaba claramente que la reducción de las desigualdades era un objetivo que concernía enteramente a  la promoción de la salud (Kickbusch 1986). Recientemente en Europa, un grupo de trabajo ha examinado una serie de intervenciones de promoción de la salud eficaces para reducir las desigualdades de salud, dando por sentado que este objetivo incumbía a este campo de práctica (VIG y ENHPA 2001). Ciertas declaraciones o políticas públicas de salud,  a escala regional o nacional (e.g. OMS Europa, Inglaterra, Suecia), ponen énfasis en la reducción de las desigualdades sociales de salud.No obstante, me parece que solo la Carta de Ottawa  dispone de las cualidades necesarias de una declaración internacional para la reducción de las brechas de salud entre los países y al interior de éstos. Atribuir a la promoción de la salud este rol está de acuerdo con su mandato de cambio social y de fortalecimiento del poder de los ciudadanos es decir, de su capacidad de actuar sobre los determinantes de su salud, pues las desigualdades de salud son engendradas por las estructuras sociales y políticas. Esto es calificado por Paul Farmer (2003) como violencia estructural. Sin embargo,  no estamos planteando que todas las actividades de promoción de la salud  serían responsables de la reducción o no de las brechas de salud. La promoción de la salud, debido a sus intervenciones de abogacía y a su capacidad de inducir políticas públicas sanas, debe ser el portavoz de la integración de esta dimensión. En Inglaterra (Acheson 1998), en Québec o en Francia, las recomendaciones de los expertos van todas en el mismo sentido, las políticas públicas deben considerar « la dimensión de salud que ellos [los tomadores de decisiones] definan como relevante desde el punto de vista de las desigualdades sociales y espaciales de salud » (Haut Comité de la santé publique 2002, p.243). La legislación de Québec ha ratificado recientemente la necesidad de actuar. La ley 36 de salud pública, impone al ministerio de salud la organización de : « las acciones […] que puedan influenciar las desigualdades de salud » (traducción libre) (Gouvernement du Québec 2002b). La ley 112 ha sido votada para luchar contra la pobreza y la exclusión social; mas ella también hace referencia a la reducción de las desigualdades sociales (Gouvernement du Québec 2002a). Algunos autores afirman que  ciertos aspectos de la promoción de la salud están en decadencia (O'Neill y Pederson 2001). Forjarse como objetivo a largo plazo la lucha contra las desigualdades sociales de salud podrá, creo yo, restituir a la promoción de la salud sus títulos  de nobleza[4]. Esto es tan cierto como que su visión holística y social de la salud es una estrategia, que operará más eficazmente que la perspectiva epidemiológica e individualista de la salud pública. Evidentemente es más fácil responsabilizar a las víctimas y a sus comportamientos individuales que cuestionar los procesos sociales subyacentes a las desigualdades ante  la muerte y la enfermedad. Una prueba de la importancia que se concederá a esta  injusta situación es que . la OMS nominó en marzo del 2005 a Sir Acheson, uno de los líderes a favor de la reducción de las desigualdades de salud, para encabezar  la Comisión sobre los determinantes sociales de la salud,  ¿ Quién más que la promoción de la salud puede ser quien resguarde esta  preocupación ?

Considero que, en el curso de los próximos meses, estas tres interrogantes que formulo en este artículo deberán integrarse a las reflexiones sobre la pertinencia de una nueva Declaración y también a las referidas a su contenido,el que, seguramente,deberá  tomar en cuenta a las comunidades desde una perspectiva de justicia social.

Nota : una primera versión de este texto, reelaborada posteriormente, apareció a principios de febrero del 2005 en el forum electrónico del INPES sobre la declaración de Bangkok.. Quiero agradecer cordialmente a Ray Bustinza por la traducción de este texto al español.

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