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La Carta de Ottawa (CO) ha influido  fenomenalmente en orientar el desarrollo del concepto de promoción de la salud (PS), y en modelar la práctica de la salud pública en los últimos 20 años. La magnitud del impacto contradice el hecho de que ella se elaboró en un grupo relativamente pequeño en una reunión de la OMS (solamente 38 países estuvieron representados), y, como Helena Restrepo (2005) y otros nos lo han recordado, se enfocó casi exclusivamente en las necesidades de los “países industrializados”. Hay también una visión algo romántica de que el proceso que condujo a la CO fue enormemente  consultivo. Yo sospecho que el tiempo ha ensombrecido algunas memorias, pero mi recuerdo es el de que hubo un alto nivel de consulta, pero dentro de un grupo muy pequeño de personas –ninguna de ellas procedente de países en desarrollo.

Yo mantengo un fuerte apego a los conceptos básicos y a los principios de la CO, pero no hay duda de que el mundo ha cambiado algo desde 1986 en aspectos que tal vez no pudieron ser anticipados por aquellos que redactaron la Carta. Han ocurrido cambios sustanciales sociales y económicos, por ejemplo, la globalización del comercio ha tenido un profundo efecto sobre las vidas de todos nosotros. Han emergido nuevas amenazas para la salud y han ocurrido  cambios en los perfiles de carga de enfermedad tanto en países desarrollados como en desarrollo. Estos cambios, a su turno, tienen consecuencias sociales y económicas importantes para los países. Tales cambios profundos requieren adaptaciones de nuestras estrategias existentes de promoción de la salud y el desarrollo de nuevas estrategias.

También como Ilona Kickbusch (2005), yo creo que la CO “es un documento vivo con profunda visión y orientación práctica. Ilona recomienda que “debemos dejarla presente….pero al mismo tiempo debemos mirar hacia adelante”.  Yo pienso que sería útil para una posterior discusión/provocar un debate sobre qué de la CO necesitaría tenerse en cuenta si fuera escrita en 2005, delineando ideas recientemente desarrolladas, y en respuesta a los problemas de salud contemporáneos en ambos tipos de países, desarrollados y en vía de desarrollo.

Cómo ha cambiado el significado de política pública saludable-Globalización y Localización para salud.

Cuales son los orígenes ?.   El concepto original de “política pública saludable”se derivó primariamente de un análisis del impacto sobre la salud de políticas públicas nacionales (particularmente sociales) en países industrializados bajo el funcionamiento de gobiernos democráticos.

Qué ha cambiado ?.   Aunque el concepto fundamental es sólido, esta estrategia necesita ser reconstruida para reflejar mejor y responder a las políticas económicas dominantes seguidas por muchos países en el mundo, y particularmente para reflejar el impacto de la globalización del comercio en salud.

El concepto original también implica un rol intervencionista para gobiernos que pudiera haber tenido sentido para un grupo de naciones industrializadas en 1986, pero que pueden no ser viables en una era de globalización, y simplemente que no puede ser alcanzable en muchos de los países más pobres con gobiernos nacionales disfuncionales o corruptos.

Qué queda por hacer? El concepto de política pública saludable (pps) necesita evolucionar para asistirnos en la identificación y toma de acciones para mitigar el impacto negativo de la globalización, y amarrar los beneficios positivos que fluyen del desarrollo económico y del mejoramiento del acceso a recursos materiales. Ciertamente, esto casi involucrará  asociarse  con el sector privado en formas que eran inconcebibles en 1986.

De otro lado, el concepto necesita también reflejar mejor el impacto de “política” determinada más localmente, que gobierna las vidas en el día a día de muchos, y podría, por ejemplo, reflejar mejor las muchas variaciones de los movimientos de ciudades saludables que han influenciado significativamente la práctica de promoción de la salud  en países desarrollados y en desarrollo.

Nuestro reto es reinterpretar el concepto de pps, y hacerlo relevante para el rango más grande de políticos y estructuras que gobiernan y que experimenta la gente en diferentes partes del mundo.

Qué significa para nosotros ambientes apoyadores para la salud-aprendiendo de experiencias en escenarios (settings) promotores de salud    

Cuales son los orígenes? Esta estrategia es uno de los fundamentos básicos de la salud pública. Las amenazas que subyacen para la ecología del planeta que dieron el ímpetu para el movimiento ambiental de los 80s permanecen, y en algunos casos se han vuelto peores. La degradación continuada del ambiente físico, y la urbanización progresiva en muchos países, incluyendo algunos de los más pobres, ha creado condiciones de vida y de trabajo inseguras y  riesgosas para la salud.

Qué ha cambiado? Mientras muchos de los involucrados en la práctica de promoción de la salud reconocen estas amenazas para el ambiente físico y de trabajo para prestarles atención, el concepto de ambientes que apoyan la salud ha sido interpretado sutilmente de muchas maneras en la práctica. Las acciones de promoción de la salud han evolucionado para englobar muchos de los escenarios de la vida diaria como las escuelas, los lugares de trabajo, y las instituciones de asistencia a la salud.

Este foco en escenarios durante los últimos 10 a 15 años ha fortalecido el desarrollo de intervenciones prácticas relevantes localmente que tienen el potencial de incluir un amplio rango de determinantes de la salud al crear un “ambiente de apoyo“ definido. El concepto de este ambiente apoyador se ha extendido no solamente para incluir el ambiente físico, sino también el ambiente social. Al igual que con las pps, nuestro mayor éxito en interpretar este concepto es el de pensar globalmente y actuar localmente.

Qué queda por hacer? Un desafío es captar la enseñanza de los diferentes enfoques basados en entornos, y de nuevo, considerar formas en las cuales estas intervenciones prácticas puedan ser adaptadas a una mayor diversidad de circunstancias sociales, políticas y económicas. Mucha de nuestra evidencia exitosa existente se deriva de estudios en países desarrollados. Se necesita más evidencia captada en países en desarrollo.

Por qué hacemos tan escaso progreso en reorientar los servicios de salud-obteniendo inversión en PS

Cuales son los orígenes? En la época de la CO había un sentido fuerte entre los participantes a la Conferencia de que los sistemas de salud estaban tan enfocados a la provisión de atención o cuidado de condiciones agudas y crónicas que la contribución necesaria para hacer prevención primaria y promoción de la salud estaba descuidada. En muchos países esto dio como resultado un inadecuado y descontinuado financiamiento para promoción de la salud.

Qué ha cambiado? Muy poco ha cambiado. Para la mayoría de la gente en el mundo, el acceso a servicios apropiados y al alcance del bolsillo, especialmente cuidado primario, sigue siendo un desafío fundamental. Nuestro papel en reorientar los servicios de salud ha permanecido substancialmente sin concluir, y nuestra tarea es reunir evidencia que presione  el volver a la inversión, de largo y corto plazo, ofrecida por la promoción de la salud.

Qué queda por hacer? La UIPES (Unión Internacional de Promoción y Educación de la Salud) ha jugado un papel de liderazgo para recoger evidencia sobre los beneficios económicos y sociales de la promoción de la salud, particularmente a lo largo de la Unión Europea. Este trabajo, y las conclusiones que subyacen está comenzando a tener un impacto para fundamentar decisiones en algunos países. Uno de los desafíos es apoyar análisis equivalentes de evidencia de costos y beneficios para invertir en promoción de la salud en países en desarrollo, y  abogar por un financiamiento sostenido de ella.

Debería ser más central para la promoción de la salud el desarrollo de habilidades personales-construyendo alfabetización en salud

Cuales son los orígenes? El desarrollo del concepto y de los principios de promoción de la salud, fueron, en alguna medida, respuestas excesivamente simplistas, de intervenciones individuales de  comportamientos que surgieron en los 70s y en los inicios de los 80s. La CO clarifica que los esfuerzos para desarrollar habilidades personales a través de métodos tradicionales de educación sanitaria son solamente una parte de una serie más sofisticada y compleja de herramientas para promover buena salud.

Qué ha cambiado? En alguna extensión la orientación de la CO condujo a una relativa negligencia de la educación de salud como herramienta para promoción de la salud. Los activistas se enfocaron casi exclusivamente sobre las influencias “contra la corriente” sobre la salud, y la acción comunitaria, los cambios de política y de ambiente que eran necesarios para afrontarlos. 

Afortunadamente una fuerte base teórica para la intervención educacional ha surgido en el período desde que fue escrita la CO. Han aparecido formas más sofisticadas de educación de salud. La evolución del concepto de “alfabetización en salud”demuestra cómo enfoques diferentes a la educación de salud pueden tener diferentes resultados muy significativos.

Qué queda por hacer?   La luz del conocimiento que produce y el empoderamiento que puede producir la educación, sigue siendo la piedra angular de la promoción de la salud. Desafortunadamente los gobiernos y las agencias internacionales de desarrollo, a menudo limitan las inversiones en promoción de la salud a proyectos  poco sofisticados de  IEC (información, educación y comunicación). Uno de nuestros desafíos es el de asegurar que la inversión en educación de salud sea hecha con métodos de educación y de comunicación que tengan una sólida base teórica y alcancen niveles altos de conocimientos en salud.

Cómo podemos fortalecer la Acción Comunitaria para Salud-creando capacidad comunitaria, fortaleciendo capital social

Cuales son los orígenes? Al igual que la educación de salud, el desarrollo comunitario fue una de las estrategias más fundamentales que nutrieron el desarrollo del concepto y los principios de promoción de la salud, y fue un hecho como estrategia en la CO.

Qué ha cambiado? La base teórica para la acción comunitaria se ha desarrollado, por ejemplo, el enriquecimiento producido por la investigación de la construcción de capacidad comunitaria, y  conceptos tales como el de capital social.

Qué queda por hacer? Hay un extraordinario rango y calidad de experiencias de acción comunitaria en salud que no ha sido adecuadamente considerados en el desarrollo del concepto y en la evidencia para apoyarlo. Los países en desarrollo, en particular los que no son de habla inglesa de Latinoamérica, y  países como la India, tienen una rica experiencia que no se ha reflejado totalmente en la literatura científica. Aunque ha habido un importante desarrollo en la teoría para guiar las intervenciones comunitarias, estos conceptos no han sido bien probados. Se necesita más evidencia para “captarla”, particularmente en países en desarrollo.

Qué está pasando en Bangkok?

Lo que debería ser obvio a partir de los comentarios presentados arriba es que mucho ha cambiado desde 1986, y que debemos usar la oportunidad que ofrece la Conferencia de  Bangkok para refrescar y revitalizar el concepto de promoción de la salud, y atraer la atención pública hacia la evolución de la teoría y la ciencia que la soporta.

La OMS está usando una variedad de redes para envolver un amplio rango de personas en el desarrollo del programa científico y el manejo de una declaración (una Carta de Bangkok). La Carta es solamente uno de los “productos”que se planean en la reunión.

La UIPES es un importante socio en el proceso y deberíamos usar toda las oportunidades disponibles entre ahora y el próximo agosto para comprometernos en el proceso. No es un buen punto ser un comentarista por los lados.

Quiero agradecer cordialmente a Helena Restrepo por la traducción de este texto al español.

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Referencias

Kickbush, Ilona (2005) The dynamics of health promotion from Ottawa to Bangkok. Reviews of Health Promotion and Education Online, URL: RHP&EO

Restrepo Helena (2005). Carta de Ottawa: necesidad de reforma?, Reviews of Health Promotion and Education Online, URL: RHP&EO