---

El consistente comentario sobre la Carta de Ottawa que Don Nutbeam redactó amablemente (2005) le lleva a decir que el proceso de elaboración de este documento implicó una importante consulta pero solamente al interior de un grupo relativamente pequeño. Podríamos agregar que muchas de las personas de países desarrollados o en desarrollo que estuvieron presentes no representaban necesariamente a sus gobiernos, a las asociaciones profesionales más relevantes ni a otros sectores interesados de sus naciones. Eran, entre quienes fueron invitados, la gente que podía asistir. Si mi invitación fue típica, es fácil entender el punto relacionado con la representatividad existente en el proceso de consulta que señala el Profesor Nutbeam.

La otra parte de la preocupación implícita de Nutbeam tiene que ver con la representatividad del mundo en vías de desarrollo en la Conferencia de Ottawa. En respuesta a esta crítica frecuente, Ilona Kickbusch señaló en su comentario de febrero (2005) que éste fue “el gran desafío planteado por el Dr. Halfdan Mahler, en ese entonces Director General de la OMS: hacer aplicables los principios de la Declaración de Alma Ata al mundo desarrollado...”

Si Ottawa no inclinó la balanza hacia los países en vías de desarrollo, se esperaría que Bangkok logre que el péndulo regrese hacia los aspectos de la Declaración de Alma Ata referidos a estos países, pero otorgando un énfasis mayor a los asuntos de promoción de la salud planteados en Ottawa. O, como Kickbusch sugiere, podría ser el fin de esta “falsa dicotomía”.

La sección de Nutbeam sobre “Políticas públicas saludables” refleja claramente los orígenes del concepto, sus limitaciones para algunos países en desarrollo y la necesidad de actualizarlo dándole un mayor peso a la operación de políticas descentralizadas así como a los requerimientos de los países en desarrollo y de la globalización. Voy a enriquecer su señalamiento sobre la descentralización enfatizando la necesidad de políticas organizacionales e institucionales en las comunidades. La comunidad tiene, a lo largo del mundo, una variedad enorme de significados geográficos. Esta situación se ha reflejado en la necesidad de renombrar la iniciativa europea-occidental “Ciudades saludables” como “Comunidades saludables” en América del Norte, “Condados saludables” en Australia y “Aldeas saludables”, “Municipios saludables” o “Distritos saludables” en  otros  lugares.

Lo que también me preocupa cuando nombramos a  todas estas cosas como “saludables” es que la verdadera intención fue convertirlas en lugares plenos de salud de manera tal que la gente que viviese en ellos pudiese gozar de mayor salud.

Ésta no es una cuestión gramatical sino una preocupación porque la redirección del foco desde la salud de las personas hacia la “salud” de las políticas, ciudades y comunidades podría diluir el interés por los logros sanitarios dirigidos a la población. Podría haber tenido el efecto de reinvertar políticas, ciudades, comunidades, etc. con base en una imagen romántica o utópica de lo que alguna gente (por ejemplo, quienes asistieron a la Conferencia de Ottawa) sostendría como un ideal de vida comunitaria o de orientación de las políticas que no garantizaría un mejoramiento de la salud de la población. A lo que si contribuyeron fue a crear un interés creciente en revivir enfoques ecológicos aplicados al campo de la promoción de la salud.

Algunas de las cuestiones precedentes son abordadas por Nutbeam en la sección sobre “Ambientes saludables”. Aquí parece trasladar los reflectores hacia el medio ambiente físico y los “escenarios” lo que se convierte en la forma “más sutil” de expresar el particular interés de la promoción de la salud por los entornos sociales. Esto refiere al cambio del énfasis que ponía la historia de la salud pública en el medioambiente físico al interés por el entorno social planteado en la promoción de la salud de la Carta de Ottawa. Actualmente se subraya la importancia de los “determinantes sociales de la salud” otorgando menor énfasis a los entornos y mayor a las inequidades sociales en la temprana infancia así como a los riesgos que se corren al estar expuestos/as a condiciones socioeconómicas perjudiciales para la salud. Si la promoción de la salud necesita dar este paso hacia las inequidades sociales o hacia los “entornos” son asuntos centrales que deben debatirse en relación al lugar que ocuparían en la Carta de Bangkok. Sin embargo, un paso de esta naturaleza no debe abolir la responsabilidad tradicional (y hoy creciente) de la salud pública respecto a proteger a las poblaciones de la exposición a sustancias tóxicas y otras amenazas del ambiente físico que, en muchos lugares, se ha venido deteriorando.

El punto planteado por Nutbeam referido a la reacción de la Carta a conductas simplistas y abordajes individualistas es muy importante y valioso y debe ocupar un lugar central en el debate que llevará al encuentro de Bangkok. Durante la era de la Carta de Ottawa algunos/as expresaron que se desdeñaban las raíces históricas de la educación para la salud y se despreciaba a quienes continuaban desarrollando las bases teóricas y empíricas de los componentes educacionales y conductuales de programas situados ecológica y comprensivamente.

La maduración de ambos niveles (individual y social) expresada en parte en el documento de Ottawa, puede darle a la nueva carta un tono diferente enfatizando el determinismo recíproco de las conductas y el ambiente. Si se escribiera hoy, éste sería  un principio central de la ecología.

En esta sección, el comentario de Nutbeam, ubicado en el contexto de la alfabetización en salud, da un giro particular a este punto. Quienes tienen una concepción estrecha de la alfabetización en salud pueden perder de vista el contexto ecológico en el que se interrelacionan individuo-comunidad, conducta-medio ambiente.

Este podría ser, irónicamente, el mismo destino que tuvieron quienes, en la época de la Carta de Ottawa, sostuvieron una visión estrecha de la educación para la salud.

La observación de Nutbeam en el siguiente párrafo adonde expresa que los gobiernos han tendido a invertir en los componentes IEC (información, educación, comunicación) de los esfuerzos más comprensivos que se necesitaban para influir en los determinantes sociales y en otras fuerzas ecológicas recobra un punto importante: se necesita la combinación de ambos para alcanzar los objetivos de la promoción de la salud. Podríamos agregar, tal vez cínicamente, que la focalización de los gobiernos en los componentes IEC les da publicidad y visibilidad en momentos en que hacen poco por afrontar los determinantes sobre los cuales los individuos pueden ejercer un control mínimo. De modo tal que IEC se convierte en relaciones públicas más que en acciones públicas de educación para la salud.

A esta sección sobre desarrollo comunitario, yo agregaría un ruego para que se haga más investigación participativa no solo con profesionales y practicantes nativos sino también con diseñadores de políticas comunitarias y con pobladores estrechamente vinculados a sus localidades. Este es un ejemplo concreto de la consideración que hace el Profesor Nutbeam respecto a la riqueza de la experiencia y de los textos generados en los países en desarrollo, situación que solo comienza a reflejarse en la literatura de vanguardia sobre promoción de la salud. Aunque la investigación participativa no fue un concepto desarrollado en la Carta de Ottawa es un elemento de gran actualidad.

En síntesis, si Don Nutbeam y yo estuviésemos escribiendo en co-autoría un borrador de la próxima carta, éste probablemente tendría: 1) un minucioso proceso de consulta para asegurar la mayor representatividad de sectores interesados, 2) un trazado más sistemático de las redes causales que van desde los logros en salud de las poblaciones hacia la política, regulaciones y estructuras organizacionales que coadyuvan a alcanzarlos. Esto es más importante que las “políticas saludables” que se convierten en fines en sí mismos, 3) una combinación de cuestiones referidas al medio ambiente físico y social, 4) una “rehabilitación” de la educación para la salud (tal vez con las nuevas ropas de la alfabetización en salud) que reconozca el papel de lo individual y el determinismo recíproco entre conducta y medioambiente, 5) recomendaciones para alcanzar un mejor balance en la distribución de los presupuestos gubernamentales para información, educación y comunicación de modo tal que los funcionarios no puedan canalizarlos en su propio beneficio hacia actividades de relaciones públicas y 6) un apuntalamiento de la promoción de la salud a través del desarrollo de una ciencia que crece no solo a través de la investigación participativa de las necesidades y prácticas locales sino también de ensayos controlados basados en hipótesis y realizados en condiciones experimentales.

Estas características, por supuesto, dependerían de que el Profesor Nutbeam aceptase o reescribiese ligeramente mis señalamientos a su hipotética y actualizada versión  de un nuevo borrador de la Carta de Ottawa. Fue su proyecto de actualización lo que me inspiró a suscribirlo. Ambos “conservamos un gran apego a los conceptos y principios básicos de la Carta de Ottawa” y ambos regresamos a ella con el beneficio que nos dan nuestras respectivas trayectorias laborales desarrolladas en y fuera de la academia y  nuestro trabajo en la esfera gubernamental.

Traducción: Dora Cardaci Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, México.                                                                                                                               

¿Usted quiere reaccionar? Pinche aquí!