La Charte d’Ottawa de 1986 est un document à portée internationale qui visait à officialiser l’orientation que doivent prendre les interventions en faveur de la promotion de la santé au niveau international (Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2005b).  Près de 20 ans plus tard, une nouvelle charte, celle de Bangkok (OMS, 2005a) réitère l’orientation de la première. Dans ce laps de temps, le contexte mondial a changé, ces changements ayant une forte incidence sur la santé et par conséquent sur les politiques liées à la santé. On peut donc se poser la question : y a-t-il une différence dans le contenu de ces deux chartes ?

Après avoir mis en contexte les changements mondiaux qui ont une incidence sur la santé, je mènerai donc une analyse comparative des deux chartes quant à leur orientation et leur contenu, afin de voir si la nouvelle charte prend en compte ce nouveau contexte.

Le nouveau contexte mondial :

Le contexte mondial a changé depuis le dépôt de la Charte d’Ottawa en 1986. Ce contexte est marqué par de grands bouleversements sociaux, économiques et démographiques qui ont une incidence sur la santé car ils ont un impact sur les facteurs déterminants de la santé, reconnus par la Charte d’Ottawa sur la promotion de la santé (Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 1986). Au nombre de ces bouleversements, mentionnons : les inégalités sociales croissantes se manifestant par un écart de plus en plus manifeste entre les riches et les pauvres (Raphael, 2004), l’urbanisation, le terrorisme, le libre échange commercial, les nouveaux modes de consommation et de communication, le vieillissement de la population, accentué dans les pays industrialisés (Chevalier & Gosselin, 2003; Scriven, 2005). La croissance démographique de la population mondiale est particulièrement préoccupante pour la santé, car au cours des seules 30 dernières années, la population mondiale a augmenté de 2,4 milliards d’êtres humains pour atteindre près de 6,5 milliards en 2005 (Fonds des Nations Unis, 2005). Il existe également une relation étroite entre le taux d’accroissement démographique et la pauvreté, qui augmentent simultanément (Chevalier & Gosselin, 2003; OMS, 2005a). Ces facteurs ont une influence sur les conditions de vie, les conditions de travail, les structures familiales, la culture et, il va sans dire, sur la santé (OMS, 2005a). Le contexte mondial est aussi marqué par des changements environnementaux comme les modifications climatiques partout sur la planète qui ont des effets sur la santé (Chevalier et Gosselin, 2003; Scriven, 2005). Le contexte mondial a changé également dans le domaine des services de santé. Une inquiétude croissante se manifeste chez les professionnels de la santé, du fait que les frontières géographiques sont devenues perméables aux maladies transmissibles, telles le SIDA ou le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) (Scriven, 2005), faisant craindre par exemple, une éventuelle pandémie de grippe aviaire. La mondialisation des maladies non transmissibles, maladies cardiovasculaires, diabète, maladies découlant de l’obésité, exportation du risque du cancer du poumon dans les pays du sud (Marzouki, 2005) illustre aussi l’étendue des conséquences des bouleversements planétaires sur l’état de santé de la population à travers le monde (Scriven, 2005). La Charte de Bangkok reconnaît l’évolution de la situation depuis la Charte d’Ottawa de 1986 (OMS, 2005a). La nouvelle charte souligne toutefois que la mondialisation offre de nouvelles possibilités de coopération pour améliorer la santé et réduire les risques sanitaires qui dépassent les frontières d’un pays. Les nouvelles technologies de l’information et des communications, par exemple, favorisent des alliances d’experts pour mettre en commun leurs expériences. Mais l’orientation de la nouvelle charte diffère-t-elle de celle de la Charte d’Ottawa pour ce qui est de la définition de la promotion de la santé, des principes et stratégies d’action ainsi que des engagements officiels ?

La définition de la promotion de la santé :

Malgré les changements décrits ci-haut qui ont une incidence certaine sur la santé dans le monde, je ne perçois pas de différence majeure dans la définition de la promotion de la santé présentée dans chacune des deux chartes. Le principe de prise en charge occupe une place centrale dans la formulation des deux versions de la définition. La Charte d’Ottawa définit la promotion de la santé comme « un processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci » (OMS & Santé et Bien-Être Social au Canada et Association Canadienne de santé publique, 1986, p. 1). À mes yeux, cette définition suggère aux promoteurs de la santé de favoriser une prise en charge de sa santé par la population elle-même dans les interventions populationnelles, lorsque sont présentes les conditions préalables à la santé que sont : la paix, un abri, de la nourriture, un revenu, un écosystème stable, des ressources durables, une justice sociale et l’équité. Sans ces préalables, toute amélioration du niveau de santé s’avèrera difficile, sinon impossible.

La Charte de Bangkok stipule que « promouvoir la santé consiste à permettre aux gens de mieux maîtriser leur santé et les facteurs qui la déterminent et par-là même d’améliorer leur santé » (OMS, 2005a). La première partie des deux définitions est similaire : faire appel à « un plus grand contrôle » ou inviter à « …mieux maîtriser leur santé » en suggérant un principe d’auto-prise en charge de sa santé. Ces deux formulations sont presque synonymes. Dans la seconde partie de la définition de la charte de 2005, on ajoute que promouvoir la santé c’est aussi permettre aux gens de maîtriser les facteurs qui la déterminent. Les facteurs déterminants de la santé se retrouvent ainsi dans la définition de la promotion de la santé version 2005 alors qu’ils étaient intégrés dans un principe énoncé dans la Charte d’Ottawa, à l’effet que « promouvoir l’idée » d’une bonne santé fait appel à des interventions sur les déterminants de la santé. Cette dernière définition engage-t-elle les promoteurs de la santé à intervenir davantage sur l’ensemble des déterminants de la santé ? Si oui, un tel engagement est-il réaliste ? À mon avis, il ne peut l’être que si les décideurs politiques responsables des mesures sociales, économiques et environnementales incluent dans leurs préoccupations la promotion de la santé. Les changements au niveau du contexte mondial doivent nécessairement s’accompagner, d’une évolution dans la définition même de la promotion de la santé. Celle de Marzouki (2005) me paraît particulièrement pertinente : « La promotion de la santé est le processus par lequel des citoyens, toutes professions confondues, impliqués dans les questions de santé, agissent sur le plan politique à un niveau déterminé (international, national, local) en vue d’élargir la couverture en déterminants de la santé au maximum des personnes et plus précisément aux plus démunies » (Marzouki, 2005, p. 4).

Les principes énoncés :

Pour faire la promotion de la santé, trois principes ont été énoncés dans la Charte d’Ottawa. Promouvoir l’idée « Advocate » qu’une bonne santé constitue une ressource majeure pour le progrès d’une société. Conférer les moyens « Enable » pour réduire les écarts caractérisant l’état de santé des populations. La promotion de la santé exige finalement une action concertée de tous les intervenants « Mediate » pour agir comme médiateurs entre les intérêts divergents (OMS & Santé et Bien-Être Social au Canada et Association Canadienne de santé publique, 1986; WHO, 2005). La Charte de Bangkok en 2005 reprend ces principes qui sont sous-jacents à la description de cinq mesures requises pour mettre en œuvre les stratégies d’action déjà formulées dans la Charte d’Ottawa.

Les stratégies d’action :  

Il ne me semble pas y avoir de différence apparente dans l’orientation des stratégies de la promotion de la santé des deux chartes. La Charte de Bangkok (OMS, 2005a), à travers ses engagements, reprend les cinq stratégies d’action de la Charte d’Ottawa (OMS, 1986) en tenant compte des recommandations formulées par les conférences ultérieures (1988, 1991, 1997, 2000) et à celle d’Ottawa sur la promotion de la santé (OMS, 2005b). Les types d’interventions proposés dans la Charte de Bangkok confirment à nouveau que les progrès nécessaires à l’amélioration de la santé dans le monde « exigent une fermeté politique, une large participation et une action soutenue de sensibilisation » (OMS, 2005a, p. 5). Je présente ici les cinq stratégies en les commentant et en faisant ressortir des éléments comparatifs entre les deux chartes à cet égard.

« Élaborer une politique publique saine »

À l’époque de la Charte d’Ottawa, la nécessité d’une conscientisation à l’égard de la responsabilité incombant aux gouvernements en ce qui a trait à la santé est apparente dans la formulation des stratégies d’action. Cette charte constitue un premier document officiel ayant permis de mettre la promotion de la santé à l’agenda des instances politiques de plusieurs pays du monde (Kickbusch & al., 1990; O’Neill & Cardinal, 1998; O’Neill, 2005). Il a été reconnu que les secteurs autres que la santé doivent donner leur appui à la santé (Labonté, 1994). Les déterminants sociaux de la santé peuvent être modifiés par des actions politiques (Kickbusch & al., 1990) comme l’élaboration de politiques publiques liées à l’environnement, au marché de l’emploi, à la disponibilité de logements sociaux. Aujourd’hui, il est de plus en plus admis que promouvoir la santé est profondément politique (Bambra & al., 2005). Cette stratégie est évidemment présente dans l’un des engagements de la Charte de Bangkok, à faire de la promotion de la santé, une responsabilité centrale de l’ensemble du secteur public (OMS, 2005a).

D’autres stratégies de la Charte d’Ottawa se retrouvent essentiellement dans les mesures requises pour promouvoir la santé de la Charte de Bangkok. Notons par exemple, la création de milieux favorables à la santé est une stratégie de la charte de 1986 qui rejoint  l’une des mesures formulées dans la charte de 2005 soit, la nécessité d’investir dans des politiques et des infrastructures durables pour agir sur les déterminants de la santé.

« Créer des milieux favorables »

La création de milieux favorables à la santé suppose l’utilisation d’une approche socio-écologique sous-tendue par le lien qui unit les individus et leur milieu (OMS, 1986). Il s’agit donc de créer des conditions de vie et de travail favorables à la santé. Également, « Il faut attirer l’attention sur la conservation des ressources naturelles en tant que responsabilité mondiale » (OMS, 1986, p.3). La protection des milieux naturels et la conservation des ressources naturelles doivent recevoir une attention majeure dans toute stratégie de promotion de la santé. La Charte d’Ottawa suggère donc une évaluation systématique des effets du milieu sur la santé particulièrement dans les domaines de la technologie, de l’énergie et de l’urbanisation. Mais où en sommes-nous dans cette évaluation systématique ? À la lecture de la nouvelle charte, il n’apparaît pas clairement que les résultats d’une telle évaluation  aient orienté son contenu.

« Renforcer l’action communautaire » 

Cette stratégie vise à solliciter la participation de la communauté à la détermination des priorités, à la planification et aux prises de décisions dans le domaine de la santé (questions sanitaires), ce qui exige de rendre accessible l’information sur la santé et l’aide financière (OMS, 1986). Le troisième engagement formulé dans la Charte de Bangkok (OMS, 2005a) reprend cette stratégie en réitérant l’importance du rôle des communautés dans l’initiative et dans la mise en œuvre de la promotion de la santé auprès des populations locales.

« Acquérir des aptitudes individuelles » 

On préconise l’éducation pour la santé pour permettre aux individus d’exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé (OMS, 1986). Ici, on se réfère à la définition même de la promotion de la santé de ce document. Cette stratégie doit être mise en application tant à l’école, à domicile, au travail, que dans le cadre communautaire et les institutions. La Charte de Bangkok ne reprend pas de façon explicite cette stratégie préconisée par celle d’Ottawa. La nouvelle charte propose plutôt de développer de manière collective, les capacités de transfert de connaissances, de recherche et d’information en matière de santé (OMS, 2005a).

« Réorienter les services de santé » 

Déjà dans la Charte de 1986, on invite à créer un système de santé orienté vers l’amélioration de la santé de la population plutôt que de faire les choix en fonction de la maladie, en mettant la priorité sur les soins curatifs, les services étant plutôt axés sur le curatif que sur le préventif. C’est là, une difficulté reconnue que le curatif domine les ressources du secteur de la santé (Labonté, 1994). Un changement d’attitude et d’organisation des services est requis pour prendre en considération les besoins de l’ensemble de la population en matière de santé plutôt que les seuls besoins individuels (OMS, 1986). Une approche intégrée préconisée par la nouvelle charte pour l’amélioration de la santé implique nécessairement ce changement d’attitude chez les décideurs politiques.

L’application des stratégies de promotion de la santé de la charte de 1986 s’inscrit dans un contexte qui a évolué sous l’effet de la mondialisation, laquelle exige cependant, une nouvelle cohérence politique, énoncée dans la charte de 2005, pour agir sur les déterminants de la santé. Dans son rapport sur la sixième conférence sur la promotion de la santé (OMS, 2006), l’OMS indique que, pour faire face à la mondialisation, la Charte de Bangkok donne une nouvelle orientation à la promotion de la santé en réclamant une cohérence politique à tous les niveaux : gouvernements, organisations internationales, société civile et secteur privé. Alors pourquoi la charte de 2005 ne cible-t-elle pas en priorité les gouvernements parmi les instances politiques, qui réglementent et légifèrent les actions des différents secteurs qui sont en lien avec les déterminants sociaux ? Selon Hancock (1994), ce n’est pas une coïncidence si la première stratégie de la Charte d’Ottawa concerne l’élaboration d’une politique publique saine car elle traduit une intention politique sans laquelle les autres stratégies de promotion de la santé ne peuvent être mises en application. L’élaboration d’une telle politique pour la santé implique une démocratie comme gouvernement (Hancock, 1994) d’où l’importance prioritaire de cibler les gouvernements pour faire la promotion de la santé (Charte de Bangkok, OMS, 2005a). 

Les engagements :

L’orientation relative aux engagements énoncée dans la charte de Bangkok diffère peu de celle de la charte d’Ottawa. Elle va principalement dans le sens de la nécessité d’agir sur les déterminants de la santé car, après près de 20 ans, plusieurs travaux de recherche ont démontré que les inégalités sociales en matière de santé sont tributaires des déterminants sociaux (Marmot, 1991; Evans,1996; Raphael, 2004; OMS, 2005a).

Les engagements de la Charte d’Ottawa (OMS, 1986) ont trait à l’établissement de politiques publiques pour la santé, visant à protéger l’environnement, à favoriser des conditions de vie saines, à combler les écarts de niveau de santé dans les sociétés et à lutter contre les inégalités, à reconnaître que les individus constituent la principale ressource sanitaire et que la communauté est le principal porte-parole en matière de santé, de conditions de vie et de bien-être, à réorienter les services de santé en faveur de la promotion de la santé et à reconnaître que la santé est un investissement majeur pour le développement de la société (OMS, 1986).

Considérant les changements dans le contexte mondial, la Charte de Bangkok insiste cependant sur la dimension politique de la promotion de la santé en réclamant une cohérence politique, des investissements monétaires et la formation de partenariats entre les gouvernements, la société civile et le secteur privé dans le cadre de quatre engagements découlant des changements mondiaux (OMS, 2005a). Les changements mondiaux qui se sont produits dans le laps de temps écoulé entre les deux chartes permettent d’identifier les défis à relever : les inégalités quant à la santé, les maladies transmissibles, l’augmentation des maladies chroniques, les accords de commerce et la santé publique. Ces défis donnent lieu aux quatre principaux engagements présentés dans la Charte de Bangkok (OMS, 2005a), soit « placer la promotion de la santé au centre de l’action mondiale en faveur du développement; faire de la promotion de la santé une responsabilité centrale de l’ensemble du secteur public; faire de la promotion de la santé un axe essentiel de l’action communautaire et de la société civile et, en faire une exigence de bonne pratique au niveau des entreprises notamment, pour l’environnement et la répartition des richesses » (OMS, 2005a, p. 6).

Conclusion 

À son époque, la Charte d’Ottawa de 1986 témoignait de l’évolution de la promotion de la santé avec une approche plus écologique dans son orientation, plus politique et plus sensible aux aspects environnementaux qu’une approche centrée principalement sur l’éducation sanitaire (O’Neill & Pederson, 1994; Hancock, 1994). Il n’y a guère de différence entre cette charte et celle de Bangkok quant à l’orientation donnée à la promotion de la santé, en ce qui concerne la définition, les principes et stratégies d’action et les engagements en vue d’améliorer la santé. L’orientation est aussi la même quant à la place que doit occuper la santé pour le développement d’une société et à la nécessité de la placer au cœur du développement local, national et international. Cependant, dans la dimension politique de la promotion de la santé, la reconnaissance de la nécessité de la création d’un partenariat mondial pour renforcer les acquis d’Ottawa en reprenant les facteurs déterminants de la santé et cela, dans le contexte de la mondialisation, me paraît être un élément nouveau. On évoque ainsi le fait que pour « s’acquitter des quatre engagements et pour que la promotion de la santé figure en meilleure place », un programme mondial de développement est fortement souhaitable (OMS, 2006, p. 3),  la cohérence politique en étant évidemment la condition.

Voulez réagir à ce texte? Cliquez ici!