Conséquemment, il pourrait être utile de recadrer ce débat dans l’optique du savoir, et d’encourager chacun à mieux baliser des champs interprétatifs qui, pour l’instant, sont peu, mal ou pas définis. D’où vient ce débat? Quelles sont les perceptions qui le conditionnent? Comment l’entreprise privée a-t-elle répondu à l’appel du partenariat? Comment pourrons-nous mesurer et juger la valeur de cette contribution? Voici quelques-unes des questions fondamentales qui méritent d’être posées.

Brève généalogie d’une controverse politique

Ainsi que le soulignait Labonté (2005), il est difficile d’évaluer dans quelle mesure les déclarations, les chartes et les colloques en général (ajoutons-y les papiers d’opinion) ont une réelle et concrète influence sur l’ordre du monde. On peut du moins espérer qu’une analyse du discours des textes fondateurs de la promotion de la santé puisse aider à expliquer les causes des perceptions ambivalentes et persistantes que les promoteurs de la santé se font en général du capitalisme et de l’entreprise privée.

Les origines théoriques de la promotion de la santé ont beaucoup à voir avec celle de la sociologie critique, les deux remontant à la dialectique matérialiste de Marx, selon l’enquête de Hancock (1994). Celui-ci estime que la promotion de la santé est apparue au XIX^e siècle comme une version sanitaire de la lutte des classes et comme le moyen pour les masses asservies de renverser le système capitaliste dominant pour réaliser l’inéluctable paradis sanitaire de demain. Plus prosaïquement aujourd’hui, rappelons que le personnel de la santé œuvre majoritairement (mais pas exclusivement) dans un système public qui est de plus en plus concurrencé, envahi et, dans certains cas, remplacé par le privé. Sachant cela, on comprendra que les appels du pied de moins en moins timides qui sont faits officiellement à l’entreprise privée fassent en sorte qu’une partie de la base du mouvement se crispe et refuse l’idée qu’une coalition arc-en-ciel puisse inclure dans son prisme le bleu du néolibéralisme. L’examen des textes des grandes conférences internationales sur la promotion de la santé, sous l’angle restreint de ce débat particulier, révèle cette tension croissante.

D’Alma-Ata à Bangkok

Quand la Déclaration d’Alma-Ata (OMS, 1978) invite au partenariat tous les secteurs de la société, elle ne mentionne jamais explicitement le secteur privé. Quand la Charte d’Ottawa (OMS, 1986) place timidement mais nommément l’industrie parmi les incontournables d’un vaste partenariat, elle le fait dans le cadre d’une approche holistique qui veut positionner le secteur de la santé comme le médiateur idéal des intérêts divergents de tous les acteurs sociaux. Les Recommandations d’Adélaïde (OMS, 1988) oseront être un peu plus explicites, reconnaissant plusieurs fois les entreprises commerciales et les industries comme partenaires à part entière. D’inspiration nettement écologique et altermondialiste, la Déclaration de Sundsvall (OMS, 1991) réplique vivement à cette tendance. Son appel au partenariat, devenu une figure imposée de ce type de réunion, sera surtout lancé à l’endroit des activistes sociaux pour mieux lutter contre un monde industrialisé qu’on accuse d’avoir une lourde dette à rembourser à la planète. La  Conférence de Jakarta (OMS, 1997) prendra le contre-pied de Sundsvall et, comme par provocation, se vantera d’être la première à associer l’entreprise privée à la promotion de la santé. Les ministres signataires de la Déclaration de Mexico (OMS, 2000) semblent avoir voulu calmer le jeu en reprenant eux aussi l’habituel et vague appel au partenariat de tous les secteurs, mais en omettant sciemment de mentionner le privé. Ce ne sera pas le cas de la Charte de Bangkok (OMS, 2005b).

Juste avant la conférence en Thaïlande, Kickbush (2005) met la table en plaidant en faveur d’une plus grande ouverture au secteur privé, tandis que Nutbeam (2005) fait aux délégués cette supplique : « involve partnership with the private sector in ways that were inconceivable in 1986 ».

Lors de la conférence, les variations inattendues entre la version préliminaire de Rio de Janeiro, en mai 2005, et celle soumise aux délégués de Bangkok, en août, soulèveront d’abord l’inconfort du délégué de l’UIPES (O’Neill, 2005), sans qu’on en connaisse publiquement le détail, mais un participant (Piette, 2006) fera état de la complexité du processus de rédaction en sous-comités qui faisait constamment évoluer le texte. On comprendra les délégués qui ont préféré signer en leur nom personnel plutôt qu’au nom des organisations qu’ils représentaient.

Sur le point qui nous concerne, la comparaison des nombreuses versions préliminaires avec la version finale permet de relever la disparition de commentaires positifs sur les opportunités de la mondialisation. Prenons comme exemple la suppression finale de ce passage qui était apparu dans la sixième version préliminaire (OMS, 2005a), et qui s’inscrivait parmi quatre nouveaux engagements : « Globalization becomes a positive force for improving the health of populations ». La proposition d’un autre délégué (Hope Corbin, 2005) d’inclure le pragmatisme dans l’argumentaire de la Charte, pour mieux justifier l’appel au privé, n’aura pas d’écho dans le texte final, dont le ton mesuré était probablement déjà trop chargé pour les oreilles sensibles.

Après la conférence, on peut observer que le débat du public intéressé s’est cristallisé rapidement autour du fait que la Charte avait, plus que jamais, osé identifier le privé comme partenaire de la santé (mais sous la forme d’un appel à son sens des responsabilités). Plusieurs observateurs ont fait savoir que privé et santé devraient sonner aux oreilles de tous comme des antonymes (Laverack, 2005; Labonté, 2005; Marzouki, 2005; Stirling, 2005). Le mouvement ATTAC, déjà excédé par le texte de Jakarta, a vivement condamné « la dérive » de la Charte de Bangkok ainsi que l’abdication de l’OMS devant les complots (un autre !) de l’OMC, soupçonnée d’avoir, ici comme partout, tenu la plume des rédacteurs en Thaïlande (Teper, 2005). L’Assemblée des peuples pour le droit à la santé a aussi condamné la nouvelle Charte, qui aurait eu le tort de n’avoir pas identifié la gouvernance économique mondiale parmi les causes des calamités humaines, de n’avoir inclus aucune critique contre le néolibéralisme, et de n’avoir pas placé la santé au-dessus des considérations marchandes des grandes corporations et de la mondialisation des marchés (People’s Health Assembly 2, 2005).

Ce n’est là qu’un aperçu des critiques sur ce seul sujet. Devant ce tollé, et en attendant la réunion de Vancouver en 2007, il sera certes intéressant de voir si l’ambition des promoteurs de la santé (devenir les médiateurs privilégiés des intérêts sociaux) survivra au choc de la réalité politique.

La marchandisation de la santé

Au fond, c’est la révolution marchande (celle qui modèle les sociétés occidentales depuis la Renaissance) qui est l’objet fondamental des critiques actuelles et dont la marchandisation de la santé est l’un des derniers épiphénomènes. Trinca (1997) estime la valeur annuelle du marché de la santé aux États-Unis à plus de mille milliards de dollars américains, tandis que de nombreux commentateurs rapportent que l’investissement mondial annuel en santé s’élèverait à 3 500 milliards de dollars. Ces chiffres incohérents, mille fois répétés sur l’Internet, sont colportés à tout vent sans que nul n’en connaisse la source ou se soucie de les valider car, en général, ils sont franchement utilisés dans le seul but d’affoler et de mobiliser les populations. Au reste, il tombe sous le sens que le marché mondial de la santé puisse avoir une valeur colossale et, donc, être apte à susciter les pratiques commerciales les plus criminelles. Conséquemment, il faut accepter comme un fait inéluctable qu’on ne manquera jamais de raisons et de gens pour s’inquiéter légitimement de la transformation d’un droit social en un bien de consommation (FIIQ, 2001; Botbol-Baum, 2000). Si l’on n’y prend garde en effet, le droit à la santé, évoqué par la Charte d’Ottawa, peut devenir simplement le moyen d’ouvrir les frontières aux marchandises et aux technologies les plus profitables de la santé. Au-delà des intentions caritatives des entreprises (sincères ou de pure image), le danger est bien réel que les besoins de santé primaires des populations deviennent un élément très secondaire par rapport au lucratif marché de la santé mondiale qui prend de l’expansion (notamment en pharmacie et en manipulation génétique). Jusqu’où la promotion de la santé peut-elle être utilisée pour promouvoir le libre commerce des biens de santé aux plans international, national ou local? La promotion de la santé peut-elle devenir un certificat bidon de noblesse morale, sans garantie de vérification éthique? Ajoutons que, sur le plan international, on peut déjà sentir que la santé est vulnérable à une récupération politique et le risque le plus immédiat est qu’elle devienne un cheval de Troie pour la souveraineté des pays. En maintenant une façade altermondialiste toute faite de beaux discours, c’est bien l’atomisation de la santé en sous-enjeux commerciaux qui se profile derrière sa transformation en marchandise de libre-échange. Quels seront les biens de santé qui feront le plus l’objet de ce commerce pas du tout équitable?

Cette marchandisation n’a pas que des aspects négatifs pour tous les promoteurs de la santé (Kickbush, 2003), et on pourrait argumenter que la marchandisation, « un vilain mot que rejette mon contrôle orthographique [est] un bon moyen d’apporter la prospérité aux gens ordinaires en leur donnant plus de liberté et plus de choix. […] Lorsque des produits deviennent des marchandises, la concurrence fait rage entre les fabricants et les marges fondent. Cela n’est pas du tout du goût des producteurs et les industries sont souvent contraintes de restructurer leurs activités. Mais il y a un grand gagnant : le consommateur » (Daniel, 2002).

Il demeure que l’examen de notre corpus de textes montre que les points de vue des uns et des autres sont moins appuyés sur des faits clairement documentés que sur l’exposition de grands principes moraux, nourris par la généralisation de craintes globales reliées à la mondialisation et appliqués au contexte particulier de la promotion de la santé. Les deux points de vue opposés procèdent essentiellement par syllogisme, ce qui est bien l’opération la plus risquée du raisonnement déductif, lui-même peu fiable pour appréhender un problème d’une nature si complexe. Rien ne dit cependant que ces points de vue doivent être incommensurables, qu’il soit impossible de rallier les uns et les autres à la constitution d’un même corpus de faits liés à la promotion de la santé et plus propres à asseoir ce débat émotif sur des bases rationnelles.

Quelques pistes d’investigation

Pour y arriver, il s’agirait d’examiner en premier lieu si le secteur privé a répondu à l’appel des promoteurs de la santé. À cet égard, plusieurs faits ne demandent qu’à être pris en considération. Dans ma pratique publicitaire, j’ai pu observer combien le discours de la promotion de la santé a été endossé non seulement par plusieurs de mes clients (notamment par la mise en place de programmes éducatifs et d’installations sportives favorisant l’adoption d’habitudes de vie plus saines), mais également par l’industrie des assurances collectives. Dans ce dernier cas, on voit se développer une fonction de conseil par lequel l’assureur procède à un diagnostic sur-mesure des déterminants de la santé au travail chez un employeur, et fait des recommandations qui ont l’avantage de recouper les intérêts de chacun : amélioration de la qualité de vie, diminution de l’absentéisme et diminution des réclamations.

L’industrie de l’assurance repose notamment sur la collecte et le traitement actuariel des données statistiques qui ont un impact significatif sur la santé et la sécurité des individus et des entreprises qui constituent leur marché. C’est une industrie très compétitive, donc peu encline à partager ses stratégies et ses statistiques, mais on peut penser que l’obtention de sa collaboration nous permettrait d’obtenir aussitôt des données riches, susceptibles de nous fournir des indicateurs robustes des retombées concrètes de la promotion de la santé. Une évaluation du niveau d’endossement de la promotion de la santé par les compagnies d’assurance pourrait aussi être un indicateur intéressant de la progression dans ce domaine. L’histoire des lois du travail démontre en effet que l’implication des assureurs a souvent été le déclencheur efficace des révolutions sanitaires dans les milieux du travail, ne serait-ce que par leur refus d’indemniser un employeur ne respectant pas les normes de santé et de sécurité. En ce sens, les assureurs ne pourraient-ils pas être envisagés comme des acteurs naturels de la promotion de la santé ?

D’autres indicateurs pourraient être obtenus en ciblant un secteur privé dont l’action est beaucoup plus visible : les médias. Chacun peut déjà observer (du moins au Québec) non seulement l’existence de canaux spécialisés dans le domaine de la santé, mais l’abondante et quotidienne diffusion dans les médias de chroniques et de reportages reliés à l’acquisition de saines habitudes de vie. La plus grande partie de ces messages n’est pas de nature publicitaire, loin de là; il s’agit bien de l’intégration du discours de la promotion de la santé au contenu éditorial des émissions et des articles, et pour laquelle il n’y a pas de commanditaire. S’étonnera-t-on que les médias cherchent à offrir à leurs publics des contenus répondant à leurs préoccupations, et que le positionnement sur la santé fasse désormais partie de leurs stratégies d’acquisition de parts de marché?

Quoique les données seraient beaucoup plus laborieuses à collecter dans ce secteur industriel, même en obtenant la collaboration des réseaux, et bien que leur impact sur la santé de la population serait beaucoup plus délicat à évaluer, il reste que des méthodes fiables existent qui permettraient d’estimer la valeur de la diffusion médiatique des discours conformes à celui de la promotion de la santé. Il s’agirait de mesurer les temps d’antenne et les espaces de diffusion de tous les discours adéquats (recensés en fonction d’une grille de lecture ou de repérage informatique), puis d’en calculer la valeur marchande selon les tarifs publicitaires. Ajoutons que dans l’industrie publicitaire, on estime que l’intégration de contenus s’apparente à la technique du placement de produit, dont on tient qu’elle a en moyenne trois fois plus d’impact sur le public qu’une publicité traditionnelle. Cela signifie qu’il faudra convenir d’un multiple de la valeur marchande pour arriver à l’évaluation la plus réaliste possible de la valeur réelle de ce partenariat médiatique.

Les investissements fantômes du privé

Ces deux exemples permettent non seulement de penser que la mesure de la diffusion et des portées théorique et réelle du discours de la promotion de la santé est possible au sein d’une échelle composite, mais aussi de pressentir l’existence et l’ampleur insoupçonnée des investissements fantômes de l’entreprise privée en la matière.

L’industrie des assurances et celle des médias exploitent des marchés d’une valeur non moins colossale que celle des autres industries reliées à la santé, dont il était question plus haut. Toutes les entreprises privées ne sont peut-être pas à mettre entièrement et systématiquement dans le même sac. Si l’on voulait bien prendre en compte la valeur des investissements consentis chaque année par l’entreprise privée en promotion de la santé, le bilan que l’on s’apprête à faire à Vancouver, en 2007, pourrait être teinté de plus d’optimisme que ce que la domination du discours altermondialiste et que la seule mise en balance des faits nocifs de la révolution marchande nous entraînent à conclure. La vérification de cette contre-hypothèse permettrait de savoir si l’entreprise privée est réellement un bloc monolithique et anti-social, ou si, beau paradoxe, le pire ennemi de la promotion de la santé et des altermondialistes ne serait pas en même temps leur principal, leur plus efficace, leur plus puissant et leur plus discret allié, ce qui serait d’ailleurs cohérent avec le cheminement de carrière que suivent les problèmes sociaux. Dans les systèmes complexes que sont la santé et la politique, il se crée des dynamiques et des rapports de force qu’on comprend encore mal mais qui obéissent rarement à la logique simpliste des idées reçues.

Références