RHP&EO is the electronic journal of the International Union for Health Promotion and Education

[ Home ] [ IUHPE ] [ Our Mission ] [ Editorial Board ] [ Contributors ] [ Papers ] [ IJHP Papers ]

The map is not the territory*: Five perspectives on how to interpret the world of health [Français]

Dedicated to Eberhard Wenzel

By Ilona Kickbusch, Global Health, Yale University, USA

As others before me have said, selecting five resources is not an easy task. It is also not a purely academic enterprise. Each of the reviewers so far has chosen a different approach to express the excitement one feels in intellectual discovery or the shockwaves that influence the process of creativity. I will be strict with myself  and keep this account simple and short.  I hope it will motivate some of the readers to embark on a new process of discovery.

The five resources I have selected each represent a theoretical universe: five perspectives on how to interpret the world of health and disease. These perspectives have not only influenced me at the very beginning of my career, they have stayed with me throughout –  which either says something about their value or about my stubbornness. They have since been complemented by others (maybe in a couple of years I will be allowed to write “The five perspectives II”) but I will not name those now. Each of these perspectives continues to shape political, social and academic discourse far beyond health promotion. I have chosen this approach to naming “resources” because it is my view that we have not explored the theoretical roots of  health promotion systematically and critically enough. As a consequence our debates are frequently a-historic, lack theoretical grounding and are constantly hampered by the fact that we use the same language but mean very different things. Take for example the notion of risk which takes on a completely different meaning if viewed through the eyes of an epidemiologist, an anthropologist such as Mary Douglas or sociologists like Ulrich Beck and Anthony Giddens. 

The resources I have selected are:

These works have been published in many editions and languages, I have put in brackets the year in which they were originally published and in the references list the version I utilized to prepare this paper.

 What have they taught me? First and foremost to always question the “order of things” and what we consider “normal”. Second to aim to understand the implicit systems and patterns that structure everyday life and behavior. Third to be very wary of any simplistic understanding of cause and effect. Fourth to  always remember that people are social actors and that the production of everyday life is a skilled performance. Fifth to insist that public health is as much a political as a professional undertaking.

 While in an academic setting one would focus on how these perspectives differ or perhaps even exclude one another, in my professional development they can best be represented as overlapping circles which are in some form of dynamic interaction, or to speak with Bateson: “a pattern that connects”. I have therefore also not attempted to create a logical sequence between the perspectives, but I do indicate some of their overlap, at least how it appears to me.

Foucault

I am not sure which of the texts I read first:  I believe it was Foucault: “There is nothing more tentative, nothing more empirical (superficially at least) than the process of establishing an order of things.” A key question for me has always been:  what different order do we get when our reference frame is health rather than disease, when it is social rather than medical? Foucault’s work on the “medical gaze” and the colonization of the body through the medical perspective (which was reinforced by Ivan Illich’s thinking on “medicalization”) significantly influenced how societies responded to HIV/AIDS (the disease of which Foucault himself died). Foucault begins his intellectual journey “out of the laughter that shattered…..all the familiar landmarks of my thought.”  (page xv) The source of the laughter is a passage from the work of Louis Borges which makes reference to a “certain Chinese encyclopedia” which classifies animals very differently from Western biology. I will not go through the whole list but it begins with “animals are divided into:  a) belonging to the Emperor,  b) embalmed,  c) tame,  d) sucking pigs,  e) sirens …..” (page xv) and so on. What Foucault highlights is not so much the strangeness of this taxonomy and system of thought but “the limitation of our own, the stark impossibility of thinking that.”  (page xv)

Health promotion is burdened by working within an “order of things” that frames the world of health in disease categories and risk behaviors. It has yet (possibly by building on the nucleus provided by the action areas of the Ottawa Charter) to provide a new categorization based on a social model of health.

Our Bodies, Ourselves

Foucault dedicated a significant part of his work (see for example The Birth of the Clinic) to analyzing how – from the eighteenth century - the medical gaze began to develop new rules of classification. A new map of the body was created, mind and nature were separated, the analogy was the machine, the gold standard was the male. What changes in the “order of things” when we introduce gender? It took nearly 200 years to declare a re-ordering of  health by the women’s health movement and the publication of “Our Bodies Ourselves” .  The preface of the 1976 edition describes the learning and discovery process involved in producing the book in 1969:  “in the beginning we called ourselves “the doctors group” …..the process of talking was as crucial as the facts themselves…..that is reflected in the changing titles of…the book – from Women and Their Bodies, to Women and Our Bodies to, finally, Our Bodies, Ourselves.” (page xvii) This book became a world wide expression of a movement which changed the way women see themselves and their bodies and has led to major changes in the health care system, health research and development policies.. The preface of the 1976 edition also described the importance of knowledge in the process of empowerment: “we have felt exhilarated and energized by our new knowledge….for us, body education is core education… our bodies are the physical base from which we move out into the world.” (page xviii)  Like the work of Foucault the women’s health movement made visible the power structure that is integral to a medical model: “the experience of learning just how little control we had over our lives and bodies”….. turns into a formative political experience and leads to feeling “……our potential power as a force of political and social change.” (page xix) This potential of health as a force for change (also documented in the work of Paolo Freire) has been at the root of  the empowerment approaches integral to health promotion.

Rosen

George Rosen’s history of public health, first published in 1958 and not superseded to this day, placed public health development squarely in the context of social reform, a tradition in which the “new public health” firmly roots itself. I can summarize his work with no better words than the introduction by Elizabeth Fee to the 1993 issue of the book: “Rosen offered a social history in which he tried to demonstrate the social production of health and disease, to place physicians and public health practitioners within their social context, and to show how their changing ideas and practices related to the larger framework of political and social conditions. At the same time he preserved a heroic place in history for all those struggling to improve health and prevent disease, whether through the development and application of scientific ideas, or through social reforms to promote the public health.” (page x-xi)

This is why for me the sub title of the Ottawa Charter has been so crucial: towards a new public health. Meaning a commitment to history and to a vision of public health action firmly embedded in social reform.

Giddens

With the codification of the Ottawa Charter health promotion ordered itself along a model of social interventions, subject to the ambiguities of  empowerment and control, but far removed from the evidence framework of a clinical model. Yet it has never fully based itself in the social sciences - or in what Anthony Giddens in 1976 pertinently called “New rules of sociological method”. Giddens was then described as “the doyen of younger British sociologists” – now he is the Dean of the London School of Economics, advisor to the prime minister and a key analyst of globalization. I recommend his nine rules of sociological method – summarized at the end of his book – to all those involved in health promotion research and in the everlasting debate on evidence, despite the fact that these rules are now 25 years old. They highlight the essence of social science research and by association health promotion research. Let me just mention four of the “new rules” (I suggest the reader insert health and health promotion as appropriate):

1. Sociology is not concerned with a “pre-given” universe of objects, but with one which is constituted or produced by the active doing of subjects
2. The production and reproduction of society has to be treated as a skilled performance on the part of its members, not as a mere mechanical set of processes
3. Structures must not be conceptualized as simply placing constraints upon human agency, but as enabling
4. Processes of structuration involve the interplay of meanings, norms and power…… every cognitive and moral order is at the same time a system of power, involving a “horizon of legitimacy”. (page 160-161)

Bateson

Gregory Bateson's work also concerns itself with the interplay of meanings and context and the limits of predictability, he challenges the division in Western culture between mind and nature and consistently seeks out the fundamentals and the pattern that connects. What also attracted me to Bateson’s work was his ability – as an anthropologist - to make his point by telling stories and through an approach he called the metalogues. They consist of  fictionalized dialogues between a daughter and a father. She asks him the questions we have stopped asking, because we have been trained to accept “the order of things”. She asks for example: “Daddy, why do things have outlines? Why do things get in a muddle? What does “objective” mean?” (refer to the Metalogues in Part I of the book page 3-58)

My favorite (health promotion) story is the one about the mother, the child, spinach and ice-cream. It goes as follows:

“A certain mother habitually rewards her small son with ice cream after he eats his spinach. What additional information would you need to be able to predict whether the child will: a) come to love or hate spinach, b. Love or hate ice cream or c. Love or hate Mother.” (page xxiv-xxv)

Bateson contends that in order to explore the ramifications of this question all the needed additional information concerns two factors: context and meaning. He writes “In fact, the phenomenon of context and the closely related phenomenon of meaning defined a division between the “hard” sciences and the sort of science which I was trying to build.”  (page  xxv)

It was very rewarding for me to go back to these texts as I was preparing this review – they have constituted the intellectual map that has guided me in exploring the territory we call health promotion. But in closing I would like to highlight one feature common to all, their deep commitment to and understanding of  people’s ability and will to act and their acceptance of peoples freedom to take risks. I began with Foucault, let me end with a quote from his work:

“I try to understand the implicit systems which determine our everyday behavior without our knowledge. I want to find their source, show their formation as well as the power they have over us. That is why I try to distance myself from them, in order to show how one can escape them.”

(Title quote, Michel Foucault, Von der Subversion des Wissens. Muenchen: Carl Hanser Verlag 1974, my translation from German)

*quoted by Gregory Bateson, attributed to Alfred Korzybski

References

1. Bateson, G. (1999).  Steps to an Ecology of Mind. Chicago, The University of Chicago Press.
2. Foucault, M. (1994). The Order of  Things. New York, Random House.
3. Giddens, A. (1982). New Rules of Sociological Method. London, Hutchinson.
4. Rosen, G. (1993). A History of Public Health. Baltimore, The Johns Hopkins University Press.
5. The Boston Women’s Health Collective (1984). The New Our Bodies, Ourselves. New York, Simon and Schuster.

La carte n'est pas le territoire : cinq perspectives sur la manière d'interpréter le monde de la santé [English]

Ilona Kickbusch, Global Health, Yale University, États-Unis.

Comme d'autres avant moi l'ont mentionné, devoir choisir cinq ouvrages ou outils et seulement cinq, n'est pas chose facile. Il ne s'agit pas non plus d'une entreprise purement académique. Chacune des personnes sollicitées a utilisé jusque là une approche différente pour exprimer l'excitation et l'émotion que l'on ressent dans la découverte intellectuelle ou les ondes de choc qui influencent le processus de créativité. Je vais être stricte avec moi-même et faire ici un compte rendu simple et bref. J'espère qu'il motivera quelques lecteurs pour s'embarquer dans de nouvelles découvertes.

Les cinq ouvrages que j'ai choisis représentent chacun un univers théorique : cinq perspectives sur la manière d'interpréter le monde de la santé et de la maladie. Ces perspectives m'ont non seulement influencée au tout début de ma carrière, mais elles m'ont accompagnée depuis, ce qui révèle certainement quelque chose soit sur leur valeur, soit sur mon entêtement. Elles ont depuis été complétées par d'autres (et peut-être que dans quelques années me permettra-t-on d'écrire " Cinq perspectives II "), mais je ne les nommerai pas maintenant. Chacune de ces perspectives continue à déterminer le discours académique, social et politique bien au-delà de la promotion de la santé. Je pense que nous n'avons pas exploré les racines théoriques de la promotion de la santé de manière suffisamment systématique et critique. Par conséquent, nos débats manquent fréquemment de perspective historique de même que de fondements théoriques, et sont constamment entravés par le fait que nous utilisons le même langage mais en voulant dire des choses très différentes. Prenons par exemple la notion de risque ; elle a une signification complètement différente lorsqu'elle est perçue à travers la vision d'un épidémiologiste, d'une anthropologue comme Mary Douglas, ou de sociologues tels Ulrich Beck et Anthony Giddens.

Les ouvrages que j'ai choisis sont :
• A History of Public Health (Une histoire de la santé publique) de George Rosen (1958)
• The Order of Things (L'ordre des choses) de Michel Foucault (1966)
• Steps towards an Ecology of Mind (Étapes vers une écologie de la pensée) de Gregory Bateson (1972)
• Our Bodies, Ourselves du " Boston Women's Health Collective " (1973) (Notre Corps, Nous-mêmes, du Collectif pour la Santé des Femmes de Boston)
• New Rules of Sociological Method (Nouvelles règles de la méthode sociologique) d'Anthony Giddens (1976).

Ces ouvrages ont été plusieurs fois réédités et publiés dans de nombreuses langues. J'ai indiqué entre parenthèses l'année de la publication originale et dans les références bibliographiques, la version que j'ai utilisée pour préparer cet article.

Que m'ont-ils appris ? Tout d'abord et par dessus tout, de constamment remettre en question " l'ordre des choses " et ce que nous considérons " normal ". Deuxièmement, d'essayer de comprendre les systèmes et modèles implicites qui structurent la vie de tous les jours et les comportements quotidiens. Troisièmement, de prendre extrêmement garde aux interprétations simplistes des liens de cause à effet. Quatrièmement, de toujours se souvenir que les gens sont des acteurs sociaux et que la production de la vie au quotidien demande des habiletés certaines. Cinquièmement, d'insister sur le fait que la santé publique est tout autant une entreprise politique que professionnelle.

Alors que dans un contexte universitaire, on explorerait la manière dont ces perspectives diffèrent entre elles ou même pourraient s'exclure l'une l'autre, dans mon évolution professionnelle, ce qui les représente le mieux, ce sont des cercles qui se chevauchent, formant une sorte d'interaction dynamique, ou pour parler comme Bateson " a pattern that connects " (un modèle qui relie). Je n'ai par conséquent pas non plus cherché à créer une séquence logique entre les perspectives, mais j'indique là où elles coïncident, là où elles se chevauchent, du moins tel que moi je le perçois.

Michel Foucault contre l'ordre des choses

Je ne suis pas sûre du texte que j'ai lu en premier ; je crois que c'était Foucault : Il n'y a rien de plus provisoire, rien de plus empirique (superficiellement du moins) que de procéder à l'établissement d'un ordre des choses, disait-il. Je me suis toujours posé la question fondamentale de savoir quel ordre différent a-t-on lorsque le cadre de référence est la santé plutôt que la maladie, lorsque ce cadre est plutôt social que médical ? Le travail de Foucault sur le " regard médical " et la colonisation du corps par la perspective médicale (qui a été renforcée par la pensée d'Ivan Illich sur la médicalisation) a considérablement influencé la manière dont les sociétés ont répondu au VIH et au sida (cette maladie dont Foucault lui-même est mort). Foucault commence son parcours intellectuel " à partir des rires qui ébranlèrent... tous les repères familiers de [sa] pensée ". La source du rire est un passage de l'ouvrage de Louis Borges qui fait référence à une " certaine encyclopédie chinoise " qui classifie les animaux très différemment de la biologie occidentale. Je ne vais pas citer toute la liste mais cela commence par "les animaux sont classés en : a) appartenant à l'Empereur, b) embaumés, c) apprivoisés, d) cochons de lait, e) sirènes...", etc. Ce que Foucault souligne n'est pas tant l'étrangeté de cette taxonomie et de ce système de pensée mais " les limites des nôtres, l'impossibilité totale de penser que cela puisse être ainsi ". La promotion de la santé est entravée par le fait de travailler selon un ordre des choses qui cadre le monde de la santé en catégories de maladies et risques comportementaux. Une nouvelle catégorisation fondée sur un modèle social de la santé reste à trouver (éventuellement en élaborant à partir du noyau que forment les domaines d'action de la Charte d'Ottawa).

Notre corps, nous-mêmes

Foucault a consacré une part importante de son oeuvre (par exemple dans La naissance de la clinique) à analyser comment -à partir du dix-huitième siècle- le regard médical a commencé à élaborer de nouvelles règles de classification. Une nouvelle carte du corps a été créée, l'esprit et la nature ont été séparés, la machine est devenue l'analogie et la norme par excellence le mâle. Qu'est-ce qui change dans l'ordre des choses lorsque nous introduisons l'idée de genre ? Cela a pris presque deux cents ans pour déclarer un nouvel ordre de la santé par le mouvement de santé des femmes et la publication de Our Bodies Ourselves (Notre Corps, Nous-mêmes). La préface de l'édition de 1976 raconte le processus de découverte et d'apprentissage vécu lors de la production du livre en 1969 : "au début, nous nous sommes appelées " le groupe des médecins " ... le fait d'en discuter s'est avéré tout aussi important que les faits eux-mêmes... cela se reflète dans l'évolution des titres du livre depuis Les Femmes et leur Corps, en passant par Les Femmes et notre Corps pour finalement choisir Notre Corps, Nous-mêmes. Ce livre est devenu à l'échelle mondiale l'expression d'un mouvement qui a changé la manière dont les femmes se voient, elles et leur corps, et a conduit à des changements importants dans le système des soins, dans la recherche sur la santé, et dans le développement de politiques. La préface de l'édition de 1976 décrit également l'importance du savoir dans le processus d'acquisition de pouvoirs: " nous nous sommes senties transportées et stimulées par nos connaissances nouvelles... pour nous, l'éducation du corps est le coeur de l'éducation ... notre corps est la base physique à partir de laquelle nous évoluons dans le monde ". Comme le travail de Foucault, le mouvement de santé des femmes a mis en lumière la structure de pouvoir qui est intrinsèque au modèle médical : " l'expérience d'apprendre simplement à quel point nous avions peu de contrôle sur nos vies et nos corps ... s'est transformée en une expérience politique formatrice et nous a permis de sentir le pouvoir potentiel que nous avions en tant que force de changement politique et social ". Ce potentiel de la santé comme force de changement (idée que l'on retrouve dans les travaux de Paulo Freire) a été à la racine des approches d'" empowerment " (d'acquisitions de pouvoirs) qui font partie intégrante de la promotion de la santé.

George Rosen vers la nouvelle santé publique

L'histoire de la santé publique de George Rosen, publiée pour la première fois en 1958 et jamais supplantée à ce jour, a placé de manière non équivoque le développement de la santé publique dans le contexte de réformes sociales, une tradition dans laquelle s'enracine aussi la " nouvelle santé publique ". Je ne peux pas mieux résumer son ouvrage qu'en reprenant les mots d'Elizabeth Fee dans l'introduction qu'elle a rédigée pour la réédition du livre en 1993: " Rosen a offert une histoire sociale dans laquelle il a tenté de démontrer la production sociale de santé et de maladie, de placer les médecins et les professionnels de la santé publique dans leur contexte social et de montrer que leurs idées et pratiques évoluaient par rapport au cadre plus large des conditions sociales et politiques. Il a, en même temps, su garder une place héroïque dans l'histoire pour tous ceux qui se sont battus pour améliorer la santé et prévenir la maladie, que ce soit par le développement et l'application d'idées scientifiques, ou par des réformes sociales pour promouvoir la santé publique. "

C'est pourquoi, le sous-titre de la Charte d'Ottawa est si important pour moi : vers une nouvelle santé publique. Cela signifie un engagement par rapport à l'histoire et une vision de l'action de santé publique fermement ancrée dans les réformes sociales.

Anthony Giddens met en lumière la recherche en sciences sociales

Avec la formulation de la Charte d'Ottawa, la promotion de la santé s'est organisée selon un modèle d'interventions sociales, soumis aux ambiguïtés des notions d'acquisitions de pouvoirs (" empowerment ") et de contrôle, mais considérablement éloigné du cadre fondé sur les preuves d'un modèle clinique. Pourtant, elle ne s'est jamais pleinement fondée sur les sciences sociales - ou sur ce que très pertinemment Anthony Giddens en 1976 a appelé " les nouvelles règles de la méthode sociologique ". Giddens à l'époque était cité comme " le doyen des plus jeunes sociologues britanniques "; il est maintenant Doyen de la London School of Economics, conseiller auprès du premier ministre et un analyste éminent de la mondialisation. Je recommande les neuf règles de la méthode sociologique - résumées à la fin de son livre - à tous ceux qui font de la recherche en promotion de la santé et qui participent à l'incessant débat sur son efficacité, en dépit du fait que ces règles ont maintenant vingt-cinq ans. Elles mettent en lumière l'essence de la recherche en sciences sociales et par association, de la recherche en promotion de la santé. Je voudrais juste citer quatre de ces " nouvelles règles " (je suggère que le lecteur ajoute santé et promotion de la santé lorsque cela s'applique) :

1. la sociologie ne traite pas d'un univers convenu à l'avance d'objets, mais d'un constitué ou produit par les faits et gestes actifs de sujets ;
2. la production et la reproduction de la société doivent être considérées de la part de ses membres comme le résultat de leurs interventions et non comme une simple série mécanique de processus ;
3. on ne doit pas conceptualiser les structures comme plaçant simplement des contraintes sur l'action humaine, mais comme favorisant aussi son épanouissement ;
4. les processus de structuration impliquent l'interaction de significations, de normes et de pouvoirs... chaque ordre moral et cognitif est en même temps un système de pouvoir, impliquant un " horizon de légitimité ".

Les histoires de Gregory Bateson

L'ouvrage de Bateson traite également de l'interaction des significations, du contexte et des limites de la prévisibilité ; il conteste la séparation dans la culture occidentale entre esprit et nature et va constamment chercher les fondements et le modèle qui créent des liens. Ce qui m'a également attirée dans le travail de Bateson, c'est sa capacité - en tant qu'anthropologue - à faire ses remarques en racontant des histoires, par le biais d'une approche qu'il a appelée les " métalogues ". Il s'agit de dialogues de fiction entre une fille et son père. Elle lui pose les questions que nous avons arrêté de poser, parce qu'on nous a appris à accepter " l'ordre des choses ". Elle demande par exemple: " Papa, pourquoi faut-il qu'il y ait des plans ? Pourquoi les choses deviennent pagaille ? Qu'est ce que le mot "objectif" veut dire ? ".

Mon histoire préférée (en promotion de la santé) est celle de la mère, de l'enfant, des épinards et de la crème glacée. Elle dit ceci :

" Une mère récompense habituellement son petit garçon en lui donnant une crème glacée lorsqu'il a fini de manger ses épinards. De quelle information allez-vous avoir besoin pour pouvoir prédire si l'enfant va : a) finir par aimer ou détester les épinards, b) aimer ou détester la crème glacée, ou c) aimer ou détester sa mère. "

Bateson soutient que pour explorer les ramifications de cette question, tout ce dont on a besoin comme information complémentaire concerne deux facteurs : le contexte et la signification. Il écrit qu'en fait, le phénomène de contexte et celui très étroitement lié de signification a créé une division entre les sciences " dures " et la catégorie de sciences qu'il a essayé de construire.

Conclusion

Je voudrais dire à quel point j'ai apprécié le retour aux sources de ces textes pour préparer cet article - ils ont constitué la carte intellectuelle qui m'a guidée pour explorer le territoire que nous appelons promotion de la santé. Mais en terminant, je voudrais souligner un trait commun à tous ces textes : leur profond attachement à la capacité et à la volonté des êtres d'agir, et leur compréhension de cette capacité et de cette volonté, de même que leur acceptation de la liberté des personnes de prendre des risques. J'ai commencé avec Foucault, je vais terminer avec lui : " J'essaye de comprendre les systèmes implicites qui déterminent notre comportement de tous les jours sans notre connaissance. Je veux trouver leur source, montrer leur formation de même que le pouvoir qu'ils ont sur nous. C'est pourquoi j'essaye de me distancer d'eux, afin de montrer comment on peut leur échapper. "

Références bibliographiques

1. Bateson, G. Steps to an Ecology of Mind. Chicago, The University of Chicago Press, 1999. WWW
2. Foucault, M. The Order of Things. New York, Random House, 1994. WWW
3. Giddens, A. New Rules of Sociological Method. London, Hutchinson, 1982.
4. Rosen, G. A history of Public Health. Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1993. WWW
5. The Boston Women's Health Collective The New Our Bodies, Ourselves. New York, Simon and Schuster, 1984. WWW

Copyright © 1999-2007 Reviews of Health Promotion and Education Online,